營養不良（本文特指營養不足），過去是、現在是、今后仍將是整個人類健康的最大威脅之一，是全世界范圍內的主要死亡原因。聯合國糧農組織（Food and Agriculture Organization，FAO）報告[1]，2007年全世界有9.23億人存在營養不良，比1990-1992年期間增加8千萬。世界衛生組織（World Health Organization，WHO）2013年報告[2]，全世界死于營養不良的兒童占全因死亡兒童的45％，是兒童的第一死亡原因。美國慈善總會官方網站2015年報告：美國目前有4880萬人存在營養不良，其中包括1620萬兒童。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會調查15112例患者發現：腫瘤患者營養不良發生率高達67%。由此可見，營養不良是一種最為流行的疾病，是一個嚴重的公共衛生問題。

營養不良不僅發病率高，而且后果嚴重。營養不良顯著升高了各種并發癥發生率和死亡率，延長了住院時間，增加了醫療費用，嚴重耗費了家庭、社會及國家的經濟資源。研究發現[3]：荷蘭全國共有354 家護理院，每年新入院患者60000人；整個荷蘭護理院的正常營養開銷為3.19億歐元/年，營養不良額外開銷為2.79億歐元/年；有營養不良風險的患者，額外開銷8000歐元/人；有營養不良的患者，額外開銷為10000歐元/人。英國每年針對營養不良花費高達73億英鎊，而針對營養過剩每年花費35億英鎊，前者是后者的兩倍[4]。由此可見，營養不良是一個導致醫療費用增加、經濟負擔加重的重要因素。因此，必須充分認識到營養不良預防的重要性。營養支持為機體提供了疾病康復所需的營養底物，有助于預防并發癥、預防不良臨床結局、縮短住院時間，通過改善患者預后而降低總醫療支出。因此，加強對營養不良的預防和治療，強化營養管理，意義重大。

有鑒于此，本文提出一種全新的營養管理模式，即醫院、社區（衛生服務機構）、家庭（Hospital，Community health service organization-Home，HCH）營養管理模式，見圖1。“HCH”是中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會首次提出的一種分級管理、三級聯動、無縫銜接、雙向流通的營養管理模式。“HCH”營養管理模式的優點和特征是對營養管理內容、營養管理范圍、營養管理對象及營養管理目的等四個核心問題進行了延伸和擴展。營養管理內容由單純的患者臨床營養治療延伸為個體和群體營養預防；營養管理范圍由醫院延伸到社區和家庭；營養管理對象由患者擴展為患者、患者親屬及居民；營養管理目的由單純的治療疾病擴展為預防疾病、減少疾病及強身健體。

圖1 “HCH”營養管理模式

（中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會）

醫院在患者的營養管理中發揮核心作用，扮演主要角色，以Hospital的英文字母表述如下：

H，homestasis，內環境穩定。醫院在營養管理中的一個重要作用是維護患者的內環境穩定，維持生命體征穩定也是營養支持的先決條件。

O，organ dysfunction/failure，器官功能不全或衰竭。入院治療的營養不良患者多數是有器官功能不全或衰竭的患者，而不是普通患者，因此，維護并改善器官功能是醫院營養管理的另一個重要任務。

S，severe malnutrition，嚴重營養不良。醫院營養管理的對象是嚴重營養不良患者，而不是輕、中度營養不良患者。

P，precise nutrition therapy，精準營養治療。醫院營養管理實施的營養治療應該是精準營養治療，多數不是普通營養支持。

I，invasive，有創。有創營養通路的建立，如經皮內鏡下胃造瘺/空腸造瘺、手術空腸造瘺等應該在醫院內實施。

T，team，團隊。醫院營養管理應該重視團隊建設，充分發揮營養支持小組（nutrition support team，NST）的作用，腫瘤多學科綜合治療協作組（multidisciplinary team，MDT）應該包括NST成員，NST應該全程介入疾病，包括腫瘤的治療。

A，academic，學術。醫院營養管理的重要內容之一是推動營養和營養管理的學術研究，促進營養學科建設。

L，level 3 diagnosis，第三級診斷。按照中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會提出的營養不良三級診斷模式[5]，醫院營養管理的任務之一應該負責營養不良的第三級診斷，即綜合測定，也就是確診。對營養不良進行四維度分析，即了解患者有無應激、有無炎癥、有無代謝紊亂及能耗水平高低，見圖2。

圖2 營養不良四維度分析

（中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會）

社區（衛生服務機構）是營養管理的主要場所和最重要的實施單位，在營養管理中發揮作用最大，扮演角色最多，擔負任務最重。盡管我國社區（衛生服務機構）營養管理剛剛起步，但卻是大勢所趨，是國家政策支持并鼓勵的發展方向。以Community的英文字母表述如下：

C，counseling，咨詢。社區（衛生服務機構）營養管理的一個主要任務是營養咨詢與教育，對各種疾病（包括慢性病、腫瘤）患者一般每1~3月一次，對其他社區居民每6~12月一次。營養咨詢與營養教育是營養不良五階梯治療的基礎，是第一階梯，適用于所有營養不良患者、所有營養管理對象[6]，見圖3。

圖3 營養不良五階梯治療模式

（中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會）

O，official obligation，法定義務。社區衛生服務機構承擔了很多的政府法定義務，如預防接種、婦幼保健、慢病防治、傳染病防治、精神病防治、老年病防治、腫瘤防治等，其中涉及很多營養相關的法定義務，如兒童生長發育監測、健康教育、目標人群營養指導等。

M，mild to moderate malnutrition，輕、中度營養不良。社區衛生服務機構營養管理的對象主要是輕、中度營養不良患者，與醫院營養管理的對象（嚴重營養不良）不同，充分體現了營養的分級管理和營養不良的分級治療。

M，media，中介。社區衛生服務機構在整個營養管理鏈條中處于中介地位，擔負著溝通政府、醫院及患者的責任。

U，understanding of the benefits of nutrition，理解營養干預的益處。社區衛生服務機構是國家醫保政策的落腳點，社區（衛生服務機構）營養管理的一個重要內容是讓政府、居民及患者理解營養干預的重要性和益處，糾正營養干預浪費醫療費用的錯誤觀念，理解營養干預是節約醫療費用、減少經濟負擔的有效舉措。

N，nursing home，護理院。社區（衛生服務機構）營養管理的另一個重要場所是各種各樣的護理院，包括養老院、寧養院、精神病院。護理院的照護對象是社區衛生服務機構營養管理的重要人群。

I，individual management，個體化管理。社區（衛生服務機構）營養管理的一個重要任務是為患者、甚至居民建立營養及健康檔案，實施個體化、針對性管理。

T，tube feeding，管飼。非創傷營養通路的建立、維護及其管飼、有創營養通路建立后的維護及管飼均可以并應該在社區衛生服務機構完成。

Y，yearly checkup，nutrition screening & assessment，每年一次體格檢查，包括營養篩查與評估，即營養不良的一、二級診斷。對普通社區居民組織并實施每年一次的體格檢查，內容包括營養篩查與營養評估。

家庭是營養管理的基礎單元，是實現個體自我營養管理的場所。我國家庭營養管理與發達國家相比差距甚遠，相信隨著我國國民整體文化水平和科技素養的日漸提高，我國家庭營養管理在整個營養管理中的作用也會越來越重要，扮演的角色也會越來越多。以Home的英文字母表述如下：

H，healthy life/lifestyle，健康生活及健康生活方式。養成良好的健康生活習慣，遵從健康生活方式是家庭營養管理的最重要內容，更是營養預防的核心內容，具有疾病的一級預防及三級預防作用。

O，oral nutritional supplements，ONS，口服營養補充。家庭營養管理的一個重要內容是ONS，養成ONS的習慣。研究發現，ONS可以有效預防營養不良、節省醫療費用、促進疾病康復。每天通過ONS補充400~600kcal，可以更好地發揮作用。中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會推薦的ONS流程圖見圖4。

圖4 ONS流程圖

（中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會）

M，memo，備忘錄。家庭營養管理的另一個重要內容是學會記錄，每周記錄自己的體重，每日記錄自己的攝食量、大小便，每次記錄飲食、ONS后的不適癥狀和不良表現。良好的記錄有助于醫務人員及時準確判斷患者的營養狀況和疾病狀態。記錄的內容不僅僅局限于營養狀況，還包括生命體征等。非自主性體重丟失、持續食欲下降及攝食量減少時，應該及時到社區衛生服務機構或醫院就診。

E，exercise，運動。運動是個體營養管理的重要內容。研究發現，運動是預防疾病、治療疾病（包括腫瘤）的有效措施。具體要求是每天30~60分鐘、每周5次的中等強度運動。良好的運動習慣有助于減少疾病，促進康復、強身健體。

醫院、社區（衛生服務機構）、家庭在整個營養管理系統中既相互聯系、但又相互區別，表1總結了不同單位的角色定位、服務對象、工作內容。HCH模式不僅僅適用于營養管理，同樣適用于各種慢性病管理。

盡管營養管理的重要性人人皆知、不言而喻，但是關于營養管理模式作用與結果的研究鮮 見報道，已有的研究主要局限于NST及營養評估。Hagiwara S等[7]評價了NST在干細胞移植中的經濟與臨床效果，NST干預后TPN療程、禁食時間、住院時間、抗生素使用時間均明顯縮短，分別減少11.4、9.7、8.1、4.5天；肝臟不良反應、高血糖的發生率降低，住院費用顯著減少403600日元（US $4484.40）。Kennedy JF等[8]人報告了英國Leicester皇家醫院成立NST前后營養支持的變化情況，NST成立前一年，該醫院共有82次PN、665個PN日，導管相關性膿毒癥（catheter-related sepsis，CRS）發生率高達71%；NST成立后1年，臨床醫生提出133次PN要求，但是經過NST討 論后只實施了78次PN、752個PN日，CRS發生率減少為29%，P＜0.05，PN患者的院內死亡率由NST成立前的43%降低為24%，P＜0.05，總計節約 ￡50715。Kruizenga HM等[9]報告，早期發現、早期治療營養不良可以明顯降低醫療費用，縮短住院時間。他們發現，早期進行營養評估，可以將營養不良的診斷率由50%提高到80%，從而使更多的營養不良患者得到了及時治療，避免了營養不良導致的醫療費用增加，差異非常顯著，P＜0.001。

一個良好的營養管理模式應該滿足5“E”要求，即Efficient（有效）、Exact（精確）、Enforceable（可推行）、Economical（節約、省錢）、Ecologic（生態、環保），見圖5。對照這一標準，目前國內沒有一種成熟、公認、而且被廣泛接受、并嚴格執行的營養管理模式，臨床營養工作者和臨床醫務人員正在努力探索中，本文提出的HCH營養管理模式就是其中的探索之一。本文以hospital、community及home的英文字母，分別陳述不同單位營養管理的對象、范疇、內容及作用；并以不同面積的圓形分別表示各個單位在整個營養管理鏈條中的角色。這樣的創新值得鼓勵，但難免存在諸多不足，畢竟目前關于營養管理模式的研究尚少，本文旨在拋磚引玉，希望廣大讀者踴躍討論，不斷完善，以期建立更好的營養管理模式、服務廣大患者。

圖5 良好營養管理的5“E”標準

（中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會）

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